–PAGE_BREAK–Кетамін та фентаніл призначалися внутрішньом’язово одноразово. Для внутрішньовенного застосування катетеризували периферійну вену тефлоновим катетером на голці розміром 20-22 GA. Препарати цього шляху мали різну тривалість дії, тому вводилися одноразово (трамадол) чи титрувалися (мідазолам, пропофол). Ротоносоглотка зрошувалася 10% р-ном лідокаїну-спрей. Експозиція місцевого анестетика складала 3-5 хвилин, після чого виконувалися операції в положенні хворого сидячи в хірургічному кріслі.
Робота містила п’ять етапів: 1-й – характеристика стану організму дитини безпосередньо перед премедикацією, 2-й – оцінка ефективності анестезії на найбільш травматичному моменті операції, 3-й – визначення адекватності знеболювання через 5-10 хвилин після втручання, 4-й – вивчення задовільності аналгезії через 60 хвилин після операції та 5-й етап – характеристика ноцицепції через 6 годин після втручання. Комплекс обстеження містив методи, що дозволяли оцінити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг запропонованих варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей. До загальних клінічних методів входило визначення стандартних параметрів кровообігу та дихання: частота серцевих скорочень (ЧСС за хвилину), частота дихання (ЧД за хвилину), артеріальний тиск (АТ систолічний, діастолічний та середній мм рт. ст.), ступінь насичення гемоглобіну киснем (SрO2%). АТ вимірювався механічним сфігмоманометром за методом Короткова, ЧД – аускультативно або шляхом спостереження за рухом грудної клітини, а ЧСС та SрO2 − пульсоксиметром «ЮТАСОКСИ-200» (Україна). Лабораторні методи включали в себе рівень глюкози та кортизолу крові. Визначення концентрації глюкози (ммоль/л) проводилося апаратом «Ексан G» (Литва) глюкозоксидазним методом, а кортизолу (нмоль/л) – радіоізотопним за допомогою комплексу «Гамма-12» на базі МОД 81-М із застосуванням діагностикуму «CORTISOL RIA», виробник «IMMUNOTECH» (Чехія). Вищеназвані загальноклінічні та лабораторні інструменти присутні на всіх етапах обстеження. З функціональних методів використовувалася варіабельність ритму серця, що характеризувала вегетативні зміни організму. Реєстрація ритмограми проводилася на 1-му та 4-му етапах кардіомонітором «PiCard», а її спектральний аналіз (%HF, %LF, %VLF, LF/HF, TP мс2 та k 30:15) – оригінальним програмним забезпеченням НПО «Слов’янський Міст», Дніпропетровськ, Україна. Методом шкали Ramsay оцінювали ступінь інтраопераційної седації, а для характеристики подальшого відновлення орієнтованості та зникнення сонливості використовували тест Bidway (бали). Вплив різних анестезіологічних методів на суб’єктивну післяопераційну ноцицепцію вивчався за допомогою модифікованої ВАШ (бали), а відсоток нудоти й блювання був прямим критерієм якості перебігу зазначеного періоду та проеміторних властивостей застосованих варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей. Статистичні методи математично аналізували результати спостережень, для чого використовувалися вбудовані функції (оператори) ліцензійної програми Microsoft® Excel 2002 (10.2701.2625) операційної системи Windows XP Professional (№54521-750-6140064-17604, російськомовна версія) на IBM PC «Pentium ІV». Точність розрахунків визначена обчислювальними специфікаціями операторів, які відповідали вимогам точності для біомедичних числових характеристик (р
Результати досліджень та їх обговорення. У порівнянні розглянуто найбільш інформативні статистично достовірні результати обстеження, які оцінювали анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг різних варіантів знеболювання обговорюваних операцій. Найвиразніші гемодинамічні зміни відбулися в контрольній групі, де застосовувалася моноаналгезія кетаміном: під час втручання ЧСС та середній АТ зростали на 43,62% і 34,27%, на 4-му етапі − на 20,63% і 21,41% щодо початкового, і тільки на 5-му вони були у межах вікової норми. Отримані дані вказували на значне ноцицептивне подразнення серцево-судинної системи дитини інтраопераційно та її середню стимуляцію у подальшому. В першій групі аналгезія досягалася премедикаційними дозами кетаміну, але додавався фентаніл та лідокаїн, тому динаміка параметрів менш виразна, ніж в контрольній: на 2-му етапі ЧСС та середній АТ збільшувалися на 22,48% і 27,54%, на 4-му зростали на 15,03% і 17,31% відносно початкового, а на 5-му їх підвищення було незначним. Такі зміни свідчили про середньої сили активацію ССС під час втручання та помірну віддалену післяопераційну стимуляцію. Найбільш оптимальні зміни спостерігалися в другій та третій групах. Так, в другій групі знеболення моделювалося субнаркотичними дозами кетаміну, лідокаїном, а замість фентанілу призначався трамадол, але приріст показників найменший: ЧСС та середній АТ навіть на травматичному моменті операції підвищувалися у вікових межах − всього на 12,3% і 14,89%, тоді як на 5-му етапі їх збільшення взагалі статистично недостовірне. Тобто, ноцицептивне подразнення помірне інтраопераційно та його майже не було на віддалених етапах при застосуванні цієї комбінації. В третій групі кетамін був замінений парацетамолом, що робило зміни більшими, ніж в другій, але меншими, ніж в першій та контрольній групах: ЧСС та середній АТ під час адено-, тонзилотомій зростали на 15,68% і 21,63%, а з 4-го етапу їх коливання припустимі за віком. Це свідчило про середньої сили активацію гемодинаміки інтраопераційно та відсутність її віддаленої стимуляції.
Коливання концентрацій глюкози та кортизолу крові також використовувалися для характеристики анальгетичної адекватності. Як і з гемодинамікою, контрольній групі притаманні найістотніші зміни: інтраопераційно рівень кортизолу зростав на 94,41%, а глюкози на 46,45% від початкового, що свідчило про надмірну симпато-адреналову активність організму. На жаль, висока напруга спостерігалася і на 4-му (підвищення кортизолу на 64,87%, глюкози на 17,2%) і на 5-му етапах (збільшення кортизолу на 53,81%). Перша група за кортизолом позитивно відрізнялася від контрольної тільки на 2-му та 3-му етапах з максимальним його збільшенням на 66,73%, тоді як подальші зміни були майже однаковими. Динаміка глюкози з незначними відмінностями також схожа з групою порівняння, хоча на 2-му етапі підвищення було меншим та становило 40,3%. Це наводило на думку про істотну стресову активацію під час втручання, що зберігалася надалі. Як видно з графіків, друга та третя групи вигідно відрізнялися від попередніх двох. Так, в другій підвищення концентрацій кортизолу й глюкози крові інтраопераційно на 44,11% і 16,81% − взагалі найменше серед груп, що свідчило про помірну симпато-адреналову стимуляцію. У подальшому спостерігалося виразне її зменшення: зростання кортизолу на 4-му етапі на 32,35%, тоді як на 5-му його збільшення незначне, а рівень глюкози навіть менший за початковий. В третій групі гормонально-метаболічна активація під час адено-, тонзилотомій більша, ніж в попередній, підтвердженням чому є приріст кортизолу і глюкози крові на 46,38% і 17,2%, відповідно, що характеризувало середньої сили симпато-адреналовий тонус дитячого організму. Але у подальшому група демонструвала навіть вигідніший результат: на 4-му етапі кортизол зростав на 30,32%, на 5-му його підвищення неістотне, а рівень глюкози менший за початковий. Тобто, на післяопераційному періоді стресова напруга коливалася від помірної до неістотної.
Аналіз спектру кардіоритмограми описував вегетативний баланс та пояснював зміни гемодинаміки, концентрацій кортизолу та глюкози крові. З графіків видно, що динаміка симпатико-парасимпатичного балансу (LF/HF) та реактивність парасимпатичного відділу ВНС (k 30:15) в головних групах спостереження схожі. Так, зменшення кетаміну до субнаркотичних доз, застосування трамадолу замість фентанілу та лідокаїну зумовило в другій групі найбільш оптимальний вегетативний профіль: на 4-му етапі LF/HF збільшувалося на 44,95%, а парасимпатична реактивність (k 30:15) на 9,17%. Тобто, збігалися висновки з динамікою кортизолу й глюкози крові щодо помірної симпато-адреналової напруги та збереження на високому рівні активності антистресових механізмів організму. В третій групі кетамін замінений на парацетамол, тому LF/HF баланс зростав на 33,33% від початкового, а k 30:15 на 13,33%, що разом з аналізом змін концентрацій кортизолу й глюкози крові свідчило про помірну післяопераційну симпатичну активність зі збереженням антистресових реакцій на досить високому рівні. Таким чином, в зазначених групах симпатичний тонус збільшувався припустимо. Конче важливим є те, що його зміни не пригнічували парасимпатичну реактивність, а навіть збільшували. За цими критеріями перша група серед головних знаходиться на останньому місці, бо при аналгезії премедикаційними дозами кетаміну, фентанілом та лідокаїном LF/HF співвідношення збільшувалося на 79,63% з недостовірним підвищенням k 30:15, що вказувало на істотну післяопераційну стресову напругу зі збереженням потенціалу до адаптації. Натомість, в контрольній групі на відповідному періоді відбувалося гіперзростання симпатико-парасимпатичного балансу (LF/HF) у 8,7 разів відносно початкового, що разом з аналізом гормонально-метаболічних показників та зменшенням на 8,2% потенціалу до адаптації було ознакою стресової дисадаптації організму при аналгезії адено-, тонзилотомій у дітей лише кетаміном.
Вплив різних варіантів аналгезії на суб’єктивне відчуття болю досліджувався за допомогою ВАШ. Слід сказати, що в першій групі на 3-му, а в контрольній ще й на 4-му етапах шкала не застосовувалася через відсутність контакту з пацієнтом із-за надмірної залишкової седації. З графіку видно як за рівнем післяопераційної аналгезії вони посідали негативні позиції: в контрольній групі навіть на віддаленому періоді спостерігалася висока (в середньому 4,83±0,12 балів) оцінка болю; в першій аналогічна ноцицепція вимірювалася на 4-му етапі, а на 5-му діти також відчували біль, про що свідчило неістотне його зменшення на 18,54% від попередніх цифр. Друга та третя групи за ВАШ, як і за гемодинамічними, лабораторними та функціональними змінами, схожі та мають найбільш адекватний профіль. Крім того, контрольована інтраопераційна седація дозволяла задіяти шкалу одразу після втручання. Так, в другій групі на 3-му етапі спостерігався помірний біль (в середньому 3,83±0,12 балів), далі він вже менший на 24,54%, а зниження на 5-му ще на 33,91% свідчило про мінімальну ноцицепцію. В третій біль безпосередньо після операції теж помірний, а зменшення балів на 4-му етапі на 25,94% та на віддаленому післяопераційному ще на 25,17% свідчило про незначну суб’єктивну ноцицепцію на цьому періоді.
Таким чином, аналіз результатів попередніх тестів доводить, що моноаналгезія кетаміном (контрольна група) незадовільна під час втручання, неефективна на післяопераційному періоді та супроводжується зниженням потенціалу організму до адаптації. Серед головних найбільш оптимальний результат спостерігався в другій групі: знеболення субнаркотичними дозами кетаміну, трамадолом і лідокаїном ефективне на інтра- та післяопераційних етапах, при цьому можливість адаптаційних механізмів зберігалася на високому рівні. Наступною за анальгетичними властивостями слід розглядати третю групу, яка за комбінацією препаратів (трамадол, парацетамол та лідокаїн) відрізнялася від інших відсутністю кетаміну. Однак динаміка стрес-репрезентативних показників свідчила про можливість подібних схем аналгезії, бо такий варіант задовільно захищав від болю під час втручання з адекватною антиноцицепцією у подальшому, а адаптаційний потенціал організму був на високому рівні. Останнє місце в цьому порівнянні посідає перша група: знеболення адено-, тонзилотомій премедикаційними дозами кетаміну, фентанілом і лідокаїном задовільне інтраопераційно та характеризувалося, на жаль, відсутністю ефективної аналгезії у подальшому, але здатність парасимпатичного відділу ВНС до адаптації зберігалася.
Іншим актуальним параметром адекватності застосованих варіантів є керованість седації, тому що її рівень під час втручання визначає ступінь респіраторного ризику та термін післяопераційної активації дитини. Названі характеристики не менш важливі за якістю аналгезії, особливо в амбулаторних умовах. В нашому дослідженні дихальна безпека визначалася за динамікою ЧД і SрO2, шкалами Ramsay та Bidway.
В контрольній та першій групах ми не могли керувати седацією, бо вона моделювалася анестетиком та опіоїдом, які вводилися внутрішньом’язово разово перед маніпуляцією, хоча певні відмінності все-таки спостерігалися: через анальгетичні дозування кетаміну діти контрольної групи зазнали найглибшої седації під час втручання (в середньому 5,63±0,16), тому на 3-му та 4-му етапах вони продовжували спати (3,71±0,15 і 3,68±0,15 балів), і майже через 6 годин відбувалося остаточне пробудження (2,37±0,16 балів) з подальшим переведенням до ЛОР відділення. Тобто, інтраопераційний респіраторний ризик був високим, а на наступних етапах моноаналгезія кетаміном також викликала значне пригнічення ЦНС з пізньою психосоматичною активацією та недостатньою дихальною безпекою хворого. Пацієнти першої групи, де застосовувалися премедикаційні дози кетаміну та фентаніл, під час втручання теж спали, але глибина седації менша від контрольної на 16,34%, що свідчило про середній респіраторний ризик. На 4-му етапі вона вже поверхнева (зниження на 48,1%), а на віддаленому періоді показник менший від порівнюваного на 50,63%, що свідчило про припустиме пригнічення ЦНС, відповідну психосоматичну активацію та задовільний рівень дихальної безпеки прооперованих. До батьків діти потрапляли через 3 годин після втручання. В другій та третій групах спокій досягався гіпнотиками та транквілізаторами, а їх внутрішньовенне титрування визначалося тільки необхідним для операції ступенем седації. З графіків зрозуміло, що при застосуванні мідазоламу хворі третьої групи
на 2-му етапі не спали (показник менший від контрольного на 51,33%). Це демонструє легку керованість седації та помірний дихальний ризик. На 4-му та 5-му етапах вона припустимо пригнічувала ЦНС та мала лише статистичне значення, що супроводжувалося своєчасною психосоматичною активацією дітей, достатньою респіраторною безпекою, а палату спостереження вони могли безпечно залишити протягом першої післяопераційної години. Не можна стверджувати, що пацієнти другої групи інтраопераційно спали, бо перебували у проміжному стані між сном та неспанням. Але, якщо такий рівень седації вважати за сон, то він був найбільш поверхневим та меншим, ніж в контрольній групі, на 34,64%. Це свідчило про її також легку керованість та помірний респіраторний ризик. Завдяки пропофолу група демонструвала виразне зникнення сонливості й відновлення орієнтованості у подальшому: на 4-му знизилася до найменшого логічного значення (0,97±0,1 балів), а на 5-му етапі вона лише обчислювалася (0,09±0,09 балів). Тобто, залишкова седація в зазначеному періоді припустимо пригнічувала ЦНС, що супроводжувалося своєчасною психосоматичною активацією, достатньою дихальною безпекою та дозволяло здійснювати догляд за прооперованими поза межами відділення анестезіології вже через годину.
Шкальні інструменти оцінки респіраторної безпеки хворих доповнювалися загальноклінічними методами – ЧД та SpO2. З попереднього аналізу з’ясувалося, що пацієнти контрольної групи під час операції седовані найглибше, до того ж незадовільно захищені від болю, що проявилося в максимальному серед груп зниженні SрO2 на 3,83% і підвищенні ЧД на 97,75%. На наступних етапах спостерігалося значне пригнічення ЦНС з незадовільною аналгезією, про що свідчила відповідна динаміка показників. Як видно з графіків, друга та третя групи мали найбільш оптимальний профіль. Так, седація пропофолом (друга група) інтраопераційно зменшувала сатурацію на 3,14% та разом з болем збільшувала ЧД всього на 18,58%. Хоча на 3-му етапі зниження SрO2 на 2,3% було навіть більшим, ніж в контрольній групі, але ЧД при цьому підвищувалася на 13,31%. Починаючи з 4-го етапу зміни показників щодо початкового рівня незначні або недостовірні. Коливання параметрів в третій групі майже повторювали попередні, хоча для седації використовувався мідазолам: під час маніпуляції він зменшував сатурацію на 2,96% та з больовим подразненням збільшував ЧД на 16,6%, а на 3-му етапі відбувалося статистично однакове з другою групою зниження SрO2 та прискорення ЧД – на 2,08% і 13,51%, відповідно. У подальшому динаміка показників також була неістотною або недостовірною. Перша група за респіраторними показниками відносно другої та третьої більш небезпечна, чого не можна сказати при порівнянні з контрольною: премедикаційні дози кетаміну й фентанілу під час операції зменшували сатурацію на 3,4% та підвищували ЧД на 30,1%. Одразу після неї відбувалося навіть більше від контрольного зниження SрO2 на 2,58%, але прискорення ЧД на 24,53% було значно меншим. І тільки з 4-го етапу зменшення сатурації незначне, хоча ЧД перевищувала початкову ще на 20,44%.
продолжение
–PAGE_BREAK–