| |вул. Сім'ї Хохлових, 15, м

——————————————————————- | Дата подання заявки | Номер заявки | |—————————+————————————-| | Заява |МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ | |про реєстрацію топографії |Державний департамент | |інтегральної мікросхеми в |інтелектуальної власності Державне | | Україні |підприємство “Український інститут | | |промислової власності” | | |вул. Сім’ї Хохлових, 15, м. Київ, | | |04119 | |—————————————————————–| |Подаючи нижчезазначені документи, прошу (просимо) зареєструвати | |зазначену в заявці топографію ІМС на ім’я заявника(ів) | |—————————————————————–| |1. Заявник (и): | Код за ЄДРПОУ | | | (для українських | | | заявників) | |—————————————————————–| |(зазначається повне ім’я або найменування заявника(ів), його | |(їх) місце проживання або місцезнаходження та код держави | |згідно зі стандартом ВОІВ ST.3. Дані про місце проживання | |авторів-заявників наводяться в розділі 9) | |—————————————————————–| |2. Підстави щодо виникнення права на подання заявки й одержання | |свідоцтва на топографію ІМС (без подання документів), якщо | |заявник (и) не є автором (ами): | | | |— є документ про передачу прав — є документ про право | |— автором (ами) або роботодавцем — спадкування | | (ями) правонаступнику (ам) | |—————————————————————–| |3. Повне ім’я та реєстраційний номер представника у справах | |інтелектуальної власності або повне ім’я іншої довіреної особи | |—————————————————————–| |4. Назва інтегральної мікросхеми, що виконана за топографією | |ІМС, яка заявляється (скорочена та повна) | |—————————————————————–| |5. Альтернативна назва топографії ІМС | |—————————————————————–| |6. Відомості про найближчий аналог топографії ІМС | |—————————————————————–| |7. Дата та місце першого використання топографії ІМС | | | |___ число _________ місяць _____ рік ___________________ країна | |—————————————————————–| |8. Відомості про топографії ІМС, права на які охороняються і які | |були використані при створенні топографії ІМС, що заявляється | |—————————————————————–| |9. Повне ім’я, місце проживання автора | |(якщо авторів більше ніж один, то відомості про інших авторів | |наводяться на додатковому аркуші) | |—————————————————————–| |10. Перелік документів, що додаються |Кількість |Кількість | | |арк. (для |прим. | | |фотошабло- | | | |нів, шт.) | | |————————————-+———–+—————| |Матеріали, що ідентифікують | | | |топографію ІМС: | | | | | | | |— комплект одного з наступних | | | |— видів матеріалів, включаючи | | 1 | | специфікацію: |———–+—————| |— | | | |— фотошаблони |———–+—————| |— | | | |— збірне топографічне креслення | | | | та/або пошарові топографічні | | | | креслення |———–+—————| |— | | | |— фотографії кожного шару | | | | топографії ІМС, зафіксованої в | | | | ІМС |———–+—————| |— | | | |— зразки інтегральної мікросхеми, | | 4 | | що містять топографію ІМС | | | | у тому вигляді, в якому вона | | | | була виготовлена | | | |————————————-+———–+—————| |— | | 2 | |— реферат | | | |————————————-+———–+—————| |— | | 1 | |— копія документа, що підтверджує | | | | дату та місце першого | | | | використання топографії ІМС | | | |————————————-+———–+—————| |— | | | |— документ про сплату збору за | | | | подання заявки | | | |————————————-+———–+—————| |— | | | |— копія документа, що підтверджує | | 1 | | право на пільгу щодо | | | | сплати збору | | | |————————————-+———–+—————| |— | | | |— документ, що підтверджує | | | | повноваження представника | | | | (довіреність) | | | |—————————————————————–| |11. Адреса для листування | | | |Телефон: Телеграф: Факс: | |—————————————————————–| |Підпис(и) заявника(ів) _________________________________________ | |—————————————————————–| |Дата підпису |Якщо заявником є юридична особа, то підпис особи, | | |що має повноваження, із зазначенням посади | |М.П. |скріплюється печаткою. | ——————————————————————- _______________ Примітка. Потрібне позначити значком “Х”.